O que é a cervicobraquialgia

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Síndrome cervico-braquial (Cervicobraquialgia) é um termo que descreve a dor e a rigidez da coluna cervical com sintomas na cintura escapular e na extremidade superior [1] . Pode estar associada a formigamento, dormência ou desconforto no braço, parte superior das costas e parte superior do tórax com ou sem uma dor de cabeça associada [2] .

Definição / Descrição de Cervicobraquialgia

Quando há uma combinação de queixas no pescoço e (irradiando) queixas no braço, podemos chamá-lo de uma síndrome cervicobraquial ou Cervicobraquialgia. Refere-se a uma síndrome do colo do útero com dor irradiando para o membro superior. A síndrome cervicobraquial era, portanto, anteriormente conhecida como “síndrome cervical baixa”. É caracterizada por dor, dormência, fraqueza e inchaço na região do pescoço e ombro. Também pela dor e distúrbios sensoriais que irradiam da coluna cervical para o membro superior, em um padrão radicular mais ou menos claro, isto é, na distribuição do ramo ventral de um nervo espinhal. padrão radicular mais ou menos claro ou seja, na distribuição do ramo ventral de um nervo espinhal.[3] . O termo ” Cervicobraquialgia ” deve denotar uma coleção de sintomas do pescoço e do braço para os quais não há causa conhecida e comprovada. Se for comprovado que um paciente tem radiculopatia cervical ou síndrome do desfiladeiro torácico, então o diagnóstico específico e objetivamente documentado deve ser usado [4] [5] .

Anatomia clinicamente relevante

A síndrome cervicobraquial pode ser o resultado de radiculopatia cervical. Essa braquialgia discogênica é produzida por lesões que afetam os segmentos de movimento C5 / 6 e C6 / 7. A topografia dos dermátomos e miótomos cervicais é tal que o miótomo geralmente não está subjacente ao dermátomo correspondente. Muitos dos músculos da porção superior do tronco são supridos principalmente pelas raízes nervosas cervicais e são freqüentemente afetados nas síndromes cervicais. Esses músculos incluem os rombóides, os músculos supra e infraespinhal, deltóide, serrátil anterior e grande dorsal. A síndrome cervicobraquial também pode ser o resultado de compressão neurogênica e / ou vascular na via torácica. Nesse caso, o plexo braquial, a artéria subclávia ou a veia subclávia são comprimidos devido ao estreitamento dos espaços nessa região.[4]

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Epidemiologia / Etiologia da Cervicobraquialgia

A cervicobraquialgia tem sido estimada como mais prevalente do que a dor no pescoço isoladamente [6] . Essa queixa é comum entre os pacientes que procuram intervenções fisioterapêuticas para dor no pescoço e no braço. Radhakrishnan et al. encontraram recidivas em 32% dos pacientes com dor e desconforto cervicobraquial durante um período de 4,9 anos. [7]

A ocupação da maioria dos pacientes é trabalho manual com tarefas contínuas e repetitivas, como trabalho com computador, escrita, manipulação ou movimentação de objetos e levantamento ou trabalho suspenso. Tarefas que exigem manter a mesma posição no pescoço por um longo período são provocativas [5] .

Características / Apresentação Clínica

Nós só podemos falar de síndrome cervicobraquial quando o paciente se queixa de dor e uma desordem neurológica, como formigamento, distúrbios sensoriais ou até mesmo uma perda de habilidades motoras no braço, mão e dedos. Em alguns casos, há perda de energia e até mesmo controle de movimento.

Não há critérios clínicos consensuais para o diagnóstico de cervicobrachialgia, mas os achados comumente incluem dor e fadiga do punho, antebraço, ombros e pescoço. Pode haver uma sensação de inchaço nas mãos e um peso ou dormência da extremidade superior. A dor é maioritariamente aumentada pela actividade e aliviada pelo repouso, mas por vezes a dor aumenta à noite, o que proporciona problemas de sono. 
Indivíduos relatam a sensação de usar luvas quando não estão. Os sintomas também podem ser acompanhados por fortes dores de cabeça [4] [5] .

O termo “síndrome cervicobraquial” é usado por alguns médicos para descrever sintomas suspeitos de virem de irritação da raiz nervosa cervical que não podem ser documentados, enquanto outros médicos reservam o termo para pacientes cujos sintomas podem vir de síndrome de saída torácica indocumentável. Outros médicos ainda usam o termo como sinônimo de “síndrome de dor miofascial” com sintomas no pescoço e / ou ombro que se acredita que surgem no músculo [8] .

Pacientes com cervicobrachialgia são mais suscetíveis a estímulos sensomotores. Ainda mais do lado onde eles têm queixas. Seus limiares de detecção são elevados em comparação com pacientes sem cervicobrachialgia. 
Há uma alta prevalência de que pacientes com cervicobrachialgia têm controle postural ruim quando comparados com pacientes saudáveis [9] .

Diagnóstico diferencial da Cervicobraquialgia

Um pescoço dolorido pode ocorrer devido a diferentes causas. Devido à dor originada nos ombros e braços (ombro doloroso), radiculopatia cervical, síndrome do levantador da escápula, polimialgia reumática (ombro doloroso), estágio inicial de doenças reumáticas (artrite reumatóide (qualquer idade) ou espondilite anquilosante (30 anos)) ou devido a infecções ou lesões ósseas da coluna cervical (por exemplo, espondilodiscite, metástases). Movimentos súbitos ou distensões musculares repetidas podem provocar dores cervicais. Muito muitas vezes tais dores causam-se pela irritação das uniões e ligamentos. O fato de que a artéria vertebral e as fibras nervosas autonômicas estão muito próximas das articulações adiciona um componente neurovascular. Outros diagnósticos possíveis são: nervos aprisionados, músculos do ombro com torção, tendinite supraespinhal para dor no ombro com testes musculares estáticos positivos,

Assim como a síndrome do desfiladeiro torácico, podemos determinar compressão vascular verificável ou compressão neurológica, mas, em contraste com a síndrome do desfiladeiro torácico, a síndrome cervicobraquial tem alguns sintomas inexplicáveis. Esses sintomas são semelhantes aos sintomas da lesão por esforço repetitivo [10] .

Procedimentos de diagnóstico

Um pescoço dolorido pode ocorrer devido a diferentes causas. Devido à dor originada nos ombros e braços (ombro doloroso), radiculopatia cervical, síndrome do levantador da escápula, polimialgia reumática (ombro doloroso), estágio inicial de doenças reumáticas (artrite reumatóide (qualquer idade) ou espondilite anquilosante (30 anos)) ou devido a infecções ou lesões ósseas da coluna cervical (por exemplo, espondilodiscite, metástases). Movimentos súbitos ou distensões musculares repetidas podem provocar dores cervicais. Muito muitas vezes tais dores causam-se pela irritação das uniões e ligamentos. O fato de que a artéria vertebral e as fibras nervosas autonômicas estão muito próximas das articulações adiciona um componente neurovascular.

Antes que o tratamento sintomático possa ocorrer, os seguintes procedimentos diagnósticos devem ser concluídos: 
– Exame adicional do pescoço e do ombro para desqualificar uma causa desta região: ver exame físico 
– Um exame de raio X do pescoço (CWK) em várias direções 
– Consultar por um neurologista (possível EMG e ressonância magnética ou tomografia computadorizada do pescoço) 
– Angiografia ou venografia para possíveis lesões vasculares

As imagens radiográficas são tomadas principalmente para descartar causas objetivamente verificáveis ​​para os sintomas. Essas radiografias podem identificar anormalidades da primeira costela ou a presença de costelas acessórias. A lesão ou patologia da coluna vertebral (atual ou anterior) pode ser avaliada por ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Danos nos nervos podem ser identificados ou descartados usando EMG. Qualquer lesão vascular ou trombose pode ser avaliada por angiografia convencional, por angiorressonância magnética ou por venografia [4] .

Medidas de resultado

Em pacientes com cervicobraquialgia, a função pode ser medida pelo Northwick Park Neck Pain Questionnaire. Este questionário demonstrou ter repetibilidade a curto prazo e sensibilidade a longo prazo à mudança. 
A dor pode ser medida usando o Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). Isso também inclui o índice de intensidade da dor presente (PPI) do MPQ padrão e uma escala visual analógica (VAS). 
Como medida de resultado físico, a amplitude de movimento cervical (CROM) pode ser medida [11]

Você pode usar a avaliação do pulso avaliado pelo paciente. É um questionário de 15 itens projetado para medir a dor e a incapacidade do punho em atividades da vida diária. 
O PRWE permite que os pacientes classifiquem seus níveis de dor e incapacidade do punho de 0 a 10, e consiste em 2 subescalas: 
1. Subescala de dor: contém 5 itens cada. Este é então classificado como formulário 1-10. A pontuação máxima é 50 e a pontuação mais baixa é 0. 
2. Subescala de função: contém no total 10 itens divididos em 2 seções, ou seja, atividades específicas (com 6 itens) e atividades usuais (com 4 itens). A pontuação máxima nesta seção é 50 e a pontuação mais baixa é 0 [12] .

Exame

Imagens radiográficas devem ser tomadas para excluir causas objetivamente verificáveis ​​para os sintomas.

O pescoço, os ombros e os braços geralmente parecem normais, mas são dolorosos de tocar. O pescoço pode estar rígido com uma amplitude de movimento limitada, particularmente na extensão do pescoço. Alguns pacientes podem ter má postura com ombros arredondados e cabeça e pescoço inclinados. Levantar o braço (abdução) pode aumentar os sintomas. A observação de possíveis assimetrias da parte superior do tórax, incluindo a clavícula, deve ser feita.Para reproduzir os sintomas, alguns testes físicos podem ser empregados: 

– a manobra de Adson: a cabeça é colocada em extensão e dobrada para o lado enquanto o paciente segura a respiração e o médico observa os sintomas 

– o teste de estresse do braço elevado: hiperabdução do braço pode produzir sintomas 

Uma perda de pulso durante esses testes indica a síndrome do desfiladeiro torácico [5].

Você pode usar o teste de Abdução do Ombro, testar o teste de tensão do membro superior para testar se é um problema crônico ou um problema agudo para uma radiculopatia cervical. 
O teste de abdução do ombro e o teste de spurling foram específicos para provar que era uma radiculopatia cervical. Enquanto o teste de tensão do membro superior é mais sensível. Se estes testes forem positivos, você pode diagnosticar uma radiculopatia cervical em vez de uma cervicobrachialgia [13] . 
O teste de provocação do tecido neural (NTPT) via nervo mediano poderia ser usado para avaliar a complacência e mecanossensibilidade dos tecidos neurais no membro superior. No entanto, para este teste requer 90 ° de abdução do ombro. Esta posição pode ser inadequada para pacientes com dor cervicobraquial, portanto, podemos usar o teste NTPT modificado [14]

Gerenciamento médico da Cervicobraquialgia

O tratamento da cervicobrachialgia é conservador e sintomático. Intervenções cirúrgicas não podem ser usadas para tratar a cervicobrachialgia [15] .

Dor e distúrbios do sono são aliviados com medicação. Este medicamento inclui analgésicos, medicamentos anti-inflamatórios (NSAID’s) e relaxantes musculares, em caso de dor crónica. 
Se houver compressão vascular, os médicos podem prescrever vasodilatadores ou bloqueadores dos canais de cálcio. 
Uma injeção peridural cervical de corticosteróides também pode ser considerada para reduzir a inflamação. Esta injeção é um método eficaz para alcançar alívio da dor imediato e de longa duração e melhora no movimento e desempenho na cervicobrachialgia crônica [15] .

A injeção peridural de esteróides cervicais nos músculos posteriores do pescoço é um tratamento conservador que tem um efeito imediatamente após a injeção e por um período prolongado de tempo. 
Alivia a dor, aumenta a amplitude de movimento, os pacientes podem diminuir a dose de analgésicos e podem começar a trabalhar mais rapidamente do que as pessoas que não receberam uma injeção de esteróides [16] .

Neste estudo, tivemos dois grupos: injeção única e injeção contínua. 
O grupo com uma única injeção obteve bloqueio peridural com bupivacaína e metilprednisolona em intervalos de 4 a 5 dias. O grupo com uma bupivacaína peridural contínua a cada 6, 12 ou 24 horas, mais metilprednisolona a cada 4 a 5 dias. 
O grupo com injeção contínua aliviou a dor melhor que o grupo com uma única injeção. Nível de evidência [17]

Cervicobraquialgia Fisioterapia

A fisioterapia manual é parte de um tratamento conservador, que é eficaz no gerenciamento das restrições e incapacidades da articulação da dor, certamente se isso for combinado com exercícios terapêuticos. 
Neste estudo existem 2 tipos de tração manual e mecânica.

• Eles aplicaram tração mecânica em posição supina por equipamento de tração mecânico ajustado manualmente, com 10 segundos de puxada e 5 segundos de descanso por 10 minutos em uma única sessão no grupo A. Eles usaram uma força de tração igual a 10-15% do peso corporal de cada paciente e calculado antes da intervenção.

Fisioterapia na cervicobraquialgia
• A tração manual foi aplicada em decúbito dorsal a 25º de flexão do pescoço com 10 segundos de puxada e 5 segundos de repouso por 10 vezes em uma única sessão no grupo B. C-3 até segmentos C-7 foram mobilizados por deslizamento anterior posterior central propenso posição e cada glide foi sustentado por 5 segundos por 10 repetições por sessão em ambos os grupos. Ativa gama de movimento, alongamento e fortalecimento isométrico programa de exercícios em casa foram aconselhados a todos os pacientes em ambos os grupos.

Destas duas terapias, a tração mecânica foi mais eficaz no controle da dor e da incapacidade do que no grupo tratado com tração manual. 

Num outro estudo concluíram que a combinação de tração mecânica e exercícios para os pacientes com um radiculopatia melhorar o funcionamento de um paciente e reduzir a dor [18] (NDE: 1B). 
Moretti et al também concluíram que a terapia manipulativa no tratamento da cervicobraquialgia benigna de origem mecânica mostrou maior eficácia a curto e a longo prazo [19] (LoE: 1B).

Você também pode combinar mobilização com uma manipulação, isso tem um pequeno efeito benéfico para pacientes que não recebem terapia [20] (LoE: 1A)

O cuidado multimodal (mobilização, manipulação e exercícios) proporciona alívio da dor e é a melhor terapia em comparação com apenas manipulação e manipulação + mobilização [20]

O tratamento fisioterapêutico é construído a partir de vários aspectos diferentes:

No tratamento conservador, o objetivo primário na reabilitação da cervicobraquialgia é a redução da dor. 
• Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) 
• Crioterapia 
• Tratamento com calor profundo 
• Ultrassonografia 
• Manejo cognitivo e comportamental da dor 
• Massagem profunda [21] (nível de evidência 2B) 
O segundo objetivo é melhorar a função e amplitude de movimento do paciente através de: 
• Técnicas de terapia manual passiva • Técnicas de terapia manual 
indireta [21] (LoE: 2B) 
• Tratamento fisioterapêutico envolveu uma técnica de mobilização do glide lateral cervical [21] [22] 
• Terapia de exercício ativo para pescoço, ombro e braço para melhorar a amplitude de movimento e funcionalidade 
• Terapia para induzir força e resistência

Exercícios para o controle postural e a resistência da postura durante as atividades da vida diária. É importante ensinar ao paciente uma postura correta. O objetivo é fazer o paciente fazer AVD, mantendo uma postura correta na região cervical. Primeiro, o fisioterapeuta ensinará ao paciente como manter uma postura correta. Isso começa com um reconhecimento psicológico da postura errada do paciente. Depois é feita uma correção na postura, com feedback do terapeuta. Quando o paciente é capaz de fazer isso, então é possível ir para exercícios ativos em uma posição deitada enquanto o paciente mantém uma boa postura cervical. O próximo passo seria em pé, novamente, fazendo exercícios ativos, mantendo boa postura cervical. E, finalmente, o objetivo é transferir esses métodos aprendidos para situações funcionais da vida cotidiana, por exemplo: levantar algo e manter uma boa postura. Esses exercícios também reduzirão a dor no pescoço e a tontura se isso estiver presente. Posteriormente, o desempenho postural irá melhorar gradualmente[20] 

Neste estudo, a mobilização cervical é um tratamento efetivo para a Cervicobraquialgia. Mais especificamente, uma técnica de deslizamento contralateral. Aumenta a amplitude de movimento que é possível nos membros superiores e diminui a dor. 
Eles compararam com ultra-som que não tem qualquer efeito. 
O glide lateral era praticado desta forma: o terapeuta embalava a cabeça e o pescoço acima, incluindo o nível a ser tratado e realizava um movimento translatório lateral para longe do lado envolvido, minimizando a grossura da flexão ou rotação lateral cervical (Figura 1). 40 Essa técnica teve como objetivo mover as estruturas ao redor do nervo e foi descrita e analisada em detalhes.
Durante o glide lateral, vários componentes do teste de provocação do tecido neural foram aplicados no lado acometido, considerado como pré-carga do nervo mediano e do plexo braquial. Se esta posição fosse desconfortável, o braço do paciente era posicionado em uma posição descarregada, ou seja, com a mão no abdômen e o cotovelo apoiados por um travesseiro [23] (nível de evidência 2B)

Os senões (deslizamento apofisário natural sustentado) proporcionam alívio da dor para os pacientes. Exercícios de endurance para a região cervical-escapular melhoram o alívio da dor em pacientes em comparação com pacientes que não recebem tratamento. 
Combinar um alongamento cervical + fortalecimento + estabilização na região cervical tem efeitos benéficos em comparação com nenhum tratamento. Houve redução da dor imediatamente após o tratamento. Mas não depois de um acompanhamento intermediário. 

Exercícios domiciliares e avaliação ergonômica desempenham um papel importante na reabilitação de pacientes [21] (LoE: 2B). A avaliação pode fornecer informações sobre as atividades e posições no trabalho que podem apoiar a doença.
Melhorias foram encontradas na dor e intensidade da dor, escores de qualidade da dor e níveis de incapacidade funcional [21] (LoE: 2B)

Dormir com o apoio do pescoço mostrou um aumento significativamente menor na intensidade da dor da coluna cervical [24] (LoE: 1B) e pode ser dado como um aconselhamento (em casa) para os pacientes. Outro estudo concluiu que as queixas no período pós-tratamento podem ser reduzidas pela prescrição de travesseiros especiais [25] (LoE: 1B)

Linha de Resultado Clínico

Vários estudos investigaram intervenções terapêuticas específicas para dor cervicobraquial, como terapia manual, tração cervical, treinamento de força e controle postural. No entanto, existem poucos estudos com critérios de inclusão específicos. Estudos futuros devem identificar quais categorias de dor cervicobraquial respondem a intervenções terapêuticas específicas.

Referências

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  10. Gross, AR, et al. “Modalidades de Medicina Física para Distúrbios Cervicobraquialgia”. Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia. Biblioteca Nacional de Medicina. 29 de outubro de 2008
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